Comune di Poggio Bustone

Provincia di Rieti

N. ........................ Data ...../...../.........	Richiesta di riemissione dei codici PIN/PUK relativi ad una Carta di Identità Elettronica a seguito di smarrimento degli stessi

Al Signor SINDACO

Io sottoscritto/a ................................................. nato/a a ...................................................... il ....../....../............

 residente in questo Comune in via ...................................................................................... n. ....................;

 temporaneamente domiciliato/a in questo Comune ...................................................................................... Via ........................................................ n. .......... e residente nel Comune di ............................................... in via .................................................

CHIEDO

 per me stesso/a;

 per la seguente persona, nei confronti della quale esercito la responsabilità genitoriale/tutela/curatela:

..................................................................... nato/a a ....................................................... il ....../....../............

titolare della Carta d’Identità Elettronica n. ……………… rilasciata dal Comune di ……...………………………… in data ....../....../............

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi

DICHIARO

lo smarrimento:

 della prima parte (quattro cifre);  della seconda parte (quattro cifre);  dell’intero codice (quattro cifre);	 del PIN  del PUK

CHIEDO

di ricevere i codici sopra richiesti, esclusivamente tramite il seguente mezzo:

 in formato cartaceo, presso l’ufficio competente, per cui chiedo di essere contattato al numero telefonico ……………………………………;

 a mezzo posta elettronica, all’indirizzo: …………………………………………..………….

 a mezzo posta elettronica certificata, all’indirizzo: ………………………………………….

DICHIARO

di essere informato/a, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa, rendendoli altresì disponibili ai soggetti esterni necessari per l’adempimento dell’istanza presentata.

………………………, ....../....../............

In fede

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